privatleistungen mit kassenpatienten richtig vereinbaren

Privatleistungen mit Kassenpatient:innen richtig vereinbaren

15.02.2023

Warum dürfen wir mit Kassenpatient:innen Privatleistungen vereinbaren?

Die Tür für die Vereinbarung von Privatleistungen mit Kassenpatient:innen öffnet uns der § 8 Abs. 7 BMV-Z. Regelt der Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dies sowohl für Primärkassen, als auch für Ersatzkassen? Ja, zum 1. Juli 2018 ist der neue Bundesmantelvertrag in Kraft getreten und gilt für alle gesetzlich versicherten Patient:innen. 

Wird eine Privatbehandlung anstelle einer Behandlung zu Lasten der GKV vereinbart, ist auf dem verwendeten Formular auf die korrekte Rechtsgrundlage – den § 8 Abs. 7 BMV-Z zu verweisen.

Wann verwenden wir beim Kassenpatienten ein anderes Formular? Der § 28 Abs. 2 SGB V kommt bei der Vereinbarung von Mehrkostenvereinbarungen im Rahmen der Füllungstherapie zum Ansatz.

Kurz und knapp: Was müssen wir unbedingt beachten?

Zuzahlungsverbot: Wir dürfen für eine erbrachte Leistung nicht zusätzlich zu einer berechneten BEMA-Nummer auch noch eine GOZ-Position privat abrechnen. 

Einfaches Beispiel: Es wurde eine medikamentöse Einlage im Rahmen der Endo-Behandlung erbracht. Die BEMA-Nr. 34 (Med) wird über die Krankenkasse abgerechnet im Rahmen der Quartalsabrechnung. Zusätzlich darf ich jetzt keine 2430 nach GOZ für die medikamentöse Einlage berechnen. Das wäre sonst eine „doppelte Abrechnung“ und würde gegen das Zuzahlungsverbot verstoßen.

Beachtung der Schnittstellen: Es ist wichtig zu berücksichtigen, ob es Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ gibt. Beim Kassenpatienten hat der BEMA Vorrang. Das heißt, wir dürfen nur Privatleistungen vereinbaren, die keine Schnittmenge zu einer abrechnungsfähigen BEMA-Leistung haben.

Einfaches Beispiel: Die Oberflächenanästhesie ist kein Leistungsinhalt einer BEMA-Nummer. Es gibt keine Überschneidung, daher kann sie mit Kassenpatienten ohne Einschränkungen privat vereinbart werden.

10 potentielle Leistungen für Privatvereinbarungen

1040 – Professionelle Zahnreinigung

Beginnen wir mit einem Klassiker. Viele von Euch bieten die professionelle Zahnreinigung auch für Kassenpatient:innen an. Eine Vereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z ist möglich. 

Wichtig ist, die Schnittstellen zu beachten. Neben der BEMA-Nr. 107 (Zst) ist die Position in derselben Sitzung nicht berechnungsfähig. Ebenso müssen wir beachten, dass es keine Überschneidungen zu IP-Positionen im BEMA gibt. Da die IP4 die Entfernung von weichen Belägen als Leistungsinhalt hat, ist sitzungsgleich eine Berechnung der 1040 im Rahmen der Kinderprophylaxe nicht möglich. 

Unter Berücksichtigung der oben genannten Schnittstellen ist auch die Vereinbarung folgender GOZ-Positionen als Vereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z möglich: 4050, 4055 und 4060.

1000 – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten

Schnittstellen und Überschneidungen gibt es hier mit den FU-Leistungen, IP-Leistungen und PAR-Leistungen im BEMA. Werden allerdings Leistungen erbracht, die über die Richtlinien und/oder die Abrechnungsbestimmungen des BEMA hinausgehen, ist die Leistung 1000 vereinbarungsfähig. 

Was meine ich damit? Findet im Rahmen der PZR-Sitzung eine Mundhygieneunterweisung mit vorheriger Erstellung eines Mundhygienestatus statt, kann beim Kassenpatienten, der 18 Jahre oder älter ist, die Position beispielsweise abgerechnet werden. Abrechnungsfähig ist sie auch bei jüngeren Patient:innen, wenn die IP-Leistungen über BEMA bereits erbracht wurden und eine zusätzliche separate Kinder-PZR-Sitzung privat vereinbart wird.

Die Gedankengänge zur Privatvereinbarung der GOZ-Nr. 1010 müssen genauso geführt werden.

1020 – Lokale Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz, zur Kariesvorbeugung und -behandlung, mit Lack oder Gel, je Sitzung

Schnittstellen und Leistungsüberschneidungen gibt es hier im BEMA mit der FLA, IP4 und 10 (üZ).

Liegen beim Kassenpatienten keine Überempfindlichkeiten vor und er hat keinen Anspruch auf die IP4 oder FLA? Dann ist die private Vereinbarung der 1020 bis zu viermal innerhalb eines Jahres möglich.

0080 – Intraorale Oberflächenanästhesie, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Die Oberflächenanästhesie ist keine BEMA-Leistung, daher ist eine Privatvereinbarung uneingeschränkt möglich. Im Beschluss Nr. 11 des GOZ-Beratungsforums wurde zudem beschlossen, dass das Material für Oraqix in Bezug auf das BGH-Urteil vom 27.05.2004 (Az.: III ZR 264/03) zusätzlich berechnet werden kann. Dieses Urteil ist Grundlage für die Unzumutbarkeitsgrenze. 

Was ist die Unzumutbarkeitsgrenze? Die Unzumutbarkeitsgrenze ermöglicht uns auszurechnen, ob ein Material durch den hohen Preis die Grenze der Unzumutbarkeit sprengt und daher berechnet werden darf, obwohl es sich eigentlich um kein berechnungsfähiges Material handelt.

2000 – Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen, auch Glattflächenversiegelung, je Zahn

Schnittstellen und Leistungsüberschneidungen gibt es hier im BEMA bei der IP5.

Werden allerdings kariesfreie Milchmolaren, Prämolaren oder auch Glattflächen versiegelt, ist die private Vereinbarung der GOZ-Position 2000 mit dem Kassenpatienten möglich.

Die Glattflächenversiegelung ist nicht nur Kindern und Jugendlichen denkbar, sondern auch bei Erwachsenen.

2130 – Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration

Die Leistung ist mit dem Kassenpatienten vereinbarungsfähig, da es keine vergleichbare Leistung im BEMA gibt. 

Wir müssen allerdings beachten, dass die Politur bei den BEMA-Nummern 13a-h auch in der Folgesitzung Leistungsinhalt ist. Die Nachpolitur einer älteren Restauration ist allerdings über die 2130 berechnungsfähig.

2290 – Entfernung einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers, Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges oder Ähnliches

Diese Leistung ist nur vereinbarungsfähig, wenn Versorgungen entfernt werden, die nicht im BEMA Leistungsbestandteil sind. 

Werden Inlays, Onlays, Overlays oder Veneers entfernt, ist die 2290 privat vereinbarungsfähig. Eine Abrechnung über den BEMA ist in diesen Fällen ausgeschlossen.

4020 – Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung

Für das Auftragen einer Salbe oder eines Gels können wir die GOZ-Position 4020 nicht beim Kassenpatienten berechnen. Die Abrechnung erfolgt dann über den BEMA. Wurde allerdings eine Taschenspülung erbracht, ist diese nicht Leistungsinhalt der BEMA-Nr. 105 (Mu). Die Abrechnung der Taschenspülung kann daher beim Kassenpatienten über die 4020 erfolgen. Wichtig ist die Dokumentation in der Patientenkartei. 

4025 – Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation, je Zahn

Wird ein antibakterielles Medikament subgingival appliziert, ist dieses Vorgehen keine Leistung, die sich im BEMA wiederfindet. Sie darf daher privat mit dem Kassenpatienten vereinbart werden. Welche Medikamente sind denn antibakteriell? Das Attribut trifft beispielsweise zu auf CHX-Gel, Elyzol-Gel, Ligosan oder den Perio-Chip. Die verwendeten antibakteriellen Materialien dürfen zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Was berechnen wir, wenn die Leistung am Implantat erbracht wird? Da die Leistungsbeschreibung  der 4025 sich nur auf den Zahn bezieht, ist das Anlegen einer Analogposition nach § 6 Abs. 1 GOZ unerlässlich.

8000 – Klinische Funktionsanalyse einschließlich Dokumentation

Die Funktionsanalyse ist kein Bestandteil des BEMA. Daher ist die GOZ-Nr. 8000 privat vereinbarungsfähig mit dem Kassenpatienten. Ebenso sind alle weiteren 8000er wie zum Beispiel der Gesichtsbogen privat vereinbarungsfähig über den § 8 Abs. 7 BMV-Z.

Wie erkläre ich das dem Patienten?

Die Aufklärung spielt eine wichtige Rolle, nicht nur in Bezug auf das Patientenrechtegesetz sondern auch für das Vertrauensverhältnis zum Patienten.

Diese Fragestellungen helfen Dir bei der Patientenberatung:

  • Auf welche Leistungen hat der Kassenpatient im Rahmen des BEMA Anspruch?
  • Welchen Nutzen hat die Privatleistung für die Gesundheit und den Heilungsverlauf des Patienten?
  • Welche Kosten investiert der Patient in diese Zusatzleistung?

Willigt der Patient in die Behandlung ein, sollte anschließend ein schriftlicher Kostenvoranschlag mit Verweis auf den § 8 Abs. 7 BMV-Z ausgestellt werden und vor der Behandlung unterschrieben vorliegen.

Tipp zum Nachlesen: Die KZBV hat einen Katalog „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ veröffentlicht. Leider erfolgte die letzte Aktualisierung am 01.06.2015. Das heißt, die neue PAR-Richtlinie findet noch keine Berücksichtigung. Bei Fragestellungen zu den anderen Bereichen, lohnt sich allerdings ein Blick in den Katalog.

Du findest ihn hier: https://www.kzbv.de/schnittstellen-zwischen-bema-und-goz.782.de.html#

Moin Moin! Schön, dass Du da bist!
Ich bin Birthe und meine Lieblingsthemen sind zahnärztliche Abrechnung und Praxisorganisation. Am Herzen liegt mir auch Deine persönliche Weiterentwicklung.

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