Den HKP für Zahnersatz beim GKV-Patienten richtig erstellen

13 Sep, 2023

Welche Fragestellungen tauchen immer wieder auf?

Wann darf ich nur BEMA-Positionen ansetzen? Wann wähle ich GOZ-Positionen? Wann kennzeichne ich eine GOZ-Position als außervertragliche Privatleistung? Wann darf ich Chairside-Leistungen nach BEB planen?

Ich bringe Licht ins Dunkel. Schritt für Schritt. Starten wir mit der Regelversorgung.

Regelversorgungen richtig umsetzen

Die Regelversorgung ist die einfachste Variante der Zahnersatzlösung. Wenn wir die Regelversorgung wählen, bekommt der „Härtefall-Patient“ diese Lösung vollständig von der Krankenkasse bezahlt. Patienten mit einem Bonus von 60, 70 oder 75 Prozent haben dennoch einen Eigenanteil.

Bei einer Regelversorgung haben wir nur BEMA-Leistungen in der Planung und anschließend auch in der Abrechnung. Alle Laborleistungen werden nach BEL berechnet.

Bei einer geplanten Regelversorgung bekommt der Patient den Vordruck 3c von der Praxis ausgehändigt. Neben dem Befund ist in dem Formular auch die Regelversorgung zu sehen. Der Patient erhält zudem eine Übersicht über die voraussichtlichen Kosten. Hier ist das geschätzte BEMA-Honorar, die geschätzten Material- und Laborkosten, der voraussichtliche Gesamtbetrag der Festzuschüsse und natürlich der sich daraus ergebende Eigenanteil des Versicherten angegeben. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt bestätigt die Angaben mit Datum, Unterschrift und Stempel.

Auf dem Vordruck 3c gibt aber auch der Patient eine Erklärung ab, in der er bestätigt bei der Krankenkasse versichert zu sein und über die geplante Versorgung aufgeklärt worden und damit einverstanden zu sein.

Kann ich zu einer Regelversorgung Chairside-Leistungen nach BEB vereinbaren? Die Frage wird mir häufiger gestellt. Nein! Durch BEB-Leistungen wird die Versorgung gleichartig und ist dann keine Regelversorgung mehr. Außerdem brauchen BEB-Positionen eine GOZ-Position als „Gegenspieler“ und wir haben in der Regelversorgung nur BEMA-Positionen.

Es ist allerdings möglich, Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind, privat zu vereinbaren nach § 8 Abs. 7 BMV-Z. Oberflächenanästhesie, Entfernung weicher Beläge oder Taschenspülungen beispielsweise. Der Gesichtsbogen ist auch nicht im BEMA enthalten. Doch aufgepasst. Beim Einartikulieren wird jetzt vom Labor kein Mittelwertartikulator nach BEL verwendet, sondern ein Artikulator, der BEB-Positionen auslöst. Durch die BEB-Positionen wird die Versorgung gleichartig und ist keine Regelversorgung mehr.

Wichtig: Wir können zu einer Regelversorgung funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen planen und erbringen. Wenn die medizinische Indikation vorliegt, ist das aus medizinischer Sicht sogar dringend angeraten. Die BEB-Positionen lösen dann lediglich den Wechsel von der Regelversorgung zur gleichartigen Versorgung aus. Der Fall muss in der Praxissoftware dann als gleichartig gekennzeichnet werden.

Gleichartige Versorgungen richtig umsetzen

Die gleichartige Versorgung ist ein Upgrade zur Regelversorgung. Sie entspricht immer noch derselben Art von Zahnersatz wie die Regelversorgung, allerdings in besserer Ausführung. Die Leistungen zur Regelversorgung sind nach dem BEMA und die Mehrleistungen nach der GOZ zu berechnen.

Unser Beispiel: 

An Zahn 16 ist die Vollgusskrone unverblendet Regelversorgung bei einem Zahn der „ww“ ist. Wählen wir eine vollkeramische Krone ist dies eine gleichartige Versorgung. Beide Kronen sind dem festsitzenden Zahnersatz zuzuordnen – derselben Art, gleichartig. Die volllkeramische Krone ist eine höherwertige Ausführung. Die Mehrleistungen sind nach der GOZ zu berechnen.

Das Provisorium in Standardausführung ist nach dem BEMA über die 19 zu berechnen. Die vollkeramische Krone hingegen über die GOZ als 2210. Wird die Krone adhäsiv befestigt, wird die adhäsive Befestigung ebenfalls über die GOZ als 2197 berechnet.

Muss ich diese GOZ-Leistungen jetzt als außervertragliche Privatleistungen kennzeichnen in der Praxissoftware? Nein. Sie sind vertragliche Mehrleistungen und werden per EBZ auch an die Krankenkasse zur Genehmigung und später digital zur Abrechnung an die KZV übermittelt.

Kann ich Chairside-Leistungen nach BEB planen? Ja, zu den GOZ-Positionen kann ich jetzt auch Chairside-Leistungen nach BEB ansetzen. Für unsere Vollkeramikkrone an 16 wäre beispielsweise die Zahnfarbenbestimmung oder Leistungen im Zusammenhang mit der adhäsiven Befestigung nach BEB ansetzbar. Ich kann allerdings keine BEB-Leistungen zu BEMA-Positionen ansetzen.

Bei einer gleichartigen Versorgung, andersartigen Versorgung oder einem Mischfall bekommt der Patient den Vordruck 3d von der Praxis ausgehändigt. Neben dem Befund ist in dem Formular die Regelversorgung und Therapieplanung zu sehen. Die GOZ-Positionen sind tabellarisch aufgeführt mit Angaben zu Zahn/ Gebiet, GOZ-Nummer, Leistungsbeschreibung, Anzahl und Eurobetrag.

Der Patient erhält zudem eine Übersicht über die weiteren voraussichtlichen Kosten. Hier ist das geschätzte BEMA-Honorar, das geschätzte GOZ-Honorar, die geschätzten Material- und Laborkosten, der voraussichtliche Gesamtbetrag der Festzuschüsse und natürlich der sich daraus ergebende Eigenanteil des Versicherten angegeben. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt bestätigt die Angaben mit Datum, Unterschrift und Stempel.

Auf dem Vordruck 3d gibt auch wieder der Patient eine Erklärung ab, in der er bestätigt bei der Krankenkasse versichert zu sein und über die geplante Versorgung aufgeklärt worden und damit einverstanden zu sein.

Bevor wir zu den andersartigen Versorgungen wechseln, stellt sich auch hier die Frage, ob wir Leistungen privat vereinbaren können nach § 8 Abs. 7 BMV-Z? Ja klar. Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind, können privat vereinbart werden. Hier sind auch alle 8000er-Leistungen mit den entsprechenden BEB-Positionen im Labor möglich. Der Patient erhält die Privatvereinbarung schriftlich.

Andersartige Versorgungen richtig umsetzen

Zahnersatz ist andersartig, wenn wir die Art des Zahnersatzes im Vergleich zur feststehenden Regelversorgung wechseln. Von herausnehmbaren Zahnersatz zu festsitzendem Zahnersatz. Von herausnehmbaren oder kombiniertem Zahnersatz zu einer Suprakonstruktion, die kein Ausnahmefall nach der Zahnersatzrichtlinie Nr. 36 ist. Das sind die typischen Fälle. Andersartig ist eine Versorgung allerdings auch, wenn wir statt einer festsitzenden Lösung auf herausnehmbaren Zahnersatz wechseln. Das kommt in der Praxis deutlich seltener vor.

Die Abrechnungsgrundlage für andersartigen Zahnersatz ist jetzt alleine die GOZ und die BEB für die zahntechnischen Leistungen.

Muss ich diese GOZ-Leistungen jetzt als außervertragliche Privatleistungen kennzeichnen in der Praxissoftware? Nein. Sie sind in diesem Fall vertragliche GOZ-Leistungen und werden per EBZ auch an die Krankenkasse zur Genehmigung übermittelt.

Als außervertragliche Privatleistungen nach § 8 Abs. 7 BMV-Z müssen alle Begleitleitungen (z.B. Anästhesien, Röntgenbilder bei Suprakonstruktionen, der Austausch von Sekundärteilen) gekennzeichnet werden. Außerdem Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind, wie beispielsweise Oberflächenanästhesie, Entfernung von weichen Belägen, Taschenspülungen oder auch Analogleistungen, die im Rahmen von Implantatversorgungen anfallen können.

Können Chairside-Leistungen nach BEB vereinbart werden? Ja, auf jeden Fall. Hier ist es wichtig, die Therapieschritte zu analysieren und mögliche Chairside-Leistungen zu identifizieren, zu kalkulieren und anzusetzen. Nur so werden alle Potentiale genutzt.

Wie bei der gleichartigen Versorgung bekommt der Patient den Vordruck 3d von der Praxis ausgehändigt.

Die Abrechnung aller Leistungen erfolgt direkt mit dem Patienten und nicht über die KZV. Für die Abrechnung ist der Vordruck 3e vorgesehen. Diesen reicht der Patient anschließend bei seiner Krankenkasse zur Erstattung der Festzuschüsse ein.

BEMA, GOZ. Privatvereinbarung – was gehört jetzt wohin? Ich habe Dir eine Kurzübersicht „HKP – GKV-Patient“ erstellt. Du findest sie im Downloadbereich. 

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Ich bin Birthe und meine Lieblingsthemen sind zahnärztliche Abrechnung und Praxisorganisation. Am Herzen liegt mir auch Deine persönliche Weiterentwicklung.

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