Warum finden wir uns wann in welcher Befundgruppe wieder?
Diese Frage stellt sich immer wieder. Gerade am Anfang, wenn Du startest Heil- und Kostenpläne für gesetzlich Versicherte aufzustellen, taucht diese Frage immer wieder auf. Die Praxissoftware hilft uns durch ihre künstliche Intelligenz enorm bei der Aufstellung von HKPs. Im Grunde erledigt sie es fast alleine. Doch wahrscheinlich möchtest Du das System begreifen und nicht einfach auf den Computer vertrauen.
Warum gibt es überhaupt das Festzuschusssystem?
Das Festzuschusssystem wurde entwickelt, um dem Patienten einen Betrag seitens der Krankenkasse auszuzahlen, damit er das zahnärztliche Honorar und die Material- und Laborkosten für Zahnersatz nicht alleine trägt. Den Festzuschuss erhält der Patient nur, wenn eine richtlinienkonforme Versorgung mit Zahnersatz eingegliedert wird. Damit die Festzuschüsse nach einem gerechten Maßstab vergeben werden, handelt es sich um befundorientierte Festzuschüsse. Der Befund des Patienten löst den entsprechenden Festzuschuss aus.
Befundgruppe 1
Liegt ein einzelner erhaltungswürdiger überkronungsbedürftiger Zahn vor, der nicht von den Befundgruppen 2 bis 4 abgedeckt ist? Wenn ja, dann ist ist die Befundgruppe 1 passend.
Doch was bedeutet NICHT von den Befundgruppen 2 bis 4 abgedeckt?
Ich gebe Dir gerne drei Beispiele.
Beispiel 1: Ist der Zahn 14 im Brückenverbund als Brückenanker für den fehlenden Zahn 15 vorgesehen, dann darf er nicht zusätzlich noch einen Zuschuss aus der ersten Gruppe erhalten. Das gilt übrigens auch bei Freiendbrücken – beide Pfeilerzähne können keinen zusätzlichen Festzuschuss aus der 1. Gruppe erhalten.
Beispiel 2: Der Patient hat den Befund für eine Teleskopversorgung und erhält den Festzuschuss 3.1 und jeweils zweimal 3.2 und 4.7 für die Zähne 33 und 43. Auch wenn der Zahn 33 „ww“ im Befund ist, erhält der Patient nicht zusätzlich den 1.1 für diesen Zahn, da er bereits den Festzuschuss 3.2 und 4.7 erhält.
Beispiel 3: Der Patient hat nur noch zwei Zähne im Oberkiefer. Der Zahn 16 ist einer dieser zwei Zähne. Für diesen Zahn erhält der Patient bereits einen Festzuschüsse aus der Befundgruppe 4. Deshalb kann zusätzlich kein Festzuschuss 1.1 vergeben werden.
In der Gruppe 1 gibt es Festzuschüsse für:
- Einzelkronen
- Teilkronen
- konfektionierte Stifte
- gegossene Stiftaufbauten
Befundgruppe 2
Haben wir zahnbegrenzte Lücken von höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener Zahnreihe unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt? Wenn ja, dann ist die Befundgruppe 2 passend.
Wann liegt eine Freiendsituation vor? Ein fehlender Zahn 7 löst bereits eine Freiendsituation aus. Dies gilt allerdings nicht, wenn Zahn 8 vorhanden ist und dieser als möglicher Brückenanker verwendbar ist. Soweit Zahn 7 einseitig oder beidseitig fehlt und hierfür keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, liegt ebenfalls keine Freiendsituation vor.
Damit wir Festzuschüsse aus der zweiten Gruppe vergeben können, dürfen dem Patienten höchstens vier Zähne je Kiefer fehlen. Welche fehlenden Zähne werden dafür gezählt? Auch nicht versorgungsbedürftige Freiendsituationen werden für die Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne je Kiefer berücksichtigt. Ein fehlender Weisheitszahn hingegen ist nicht mitzuzählen.
In der Gruppe 2 gibt es Festzuschüsse für:
- Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke
- Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke
- Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer
- Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer
- An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn
- Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke
Befundgruppe 4
Haben wir einen Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen im Kiefer oder einen zahnlosen Kiefer? Wenn ja, dann ist die Befundgruppe 4 passend.
In der Gruppe 4 gibt es Festzuschüsse für:
- Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer
- Versorgung des Restzahnbestandes mit Teleskopen oder Wurzelstiftkappen
- Notwendigkeit einer Metallbasis
- Notwendigkeit eines Stützstiftregistrates
Befundgruppe 3
Jetzt fragst Du Dich vielleicht, warum ich die Befundgruppe 3 nach der 4 aufliste. Der Grund ist ein besseres Verständnis. Als ich vor einigen Jahren in einem Workshop versuchte Quereinsteigern das System der Festzuschüsse zu erklären, fiel ihnen die Zuordnung der dritten Gruppe richtig schwer. Aus der Not heraus habe ich dann erst die vierte Gruppe erklärt und tatsächlich fiel es meinen Teilnehmer:innen danach deutlich leichter, die Festzuschüsse der Befundgruppe 3 zu verstehen. Wieso?
Haben wir eine Lückensituation, die nicht der Befundgruppe 2 oder der Befundgruppe 4 entspricht? Wenn ja, dann ist die Befundgruppe 3 passend.
In der Gruppe 3 gibt es Festzuschüsse für:
- Teilprothesen
- Teleskopprothese – bei diesen Voraussetzungen:
- Beidseitig bis zu den Eckzähnen oder bis zu den ersten Prämolaren verkürzte Zahnreihe,
- einseitig bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren verkürzte Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren unterbrochene Zahnreihe mit mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen,
- beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren unterbrochene Zahnreihe mit jeweils mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, wenn die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vorsieht, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn oder erstem Prämolar.
Der Festzuschuss 3.2 ist dabei zweimal je Kiefer ansetzbar.
Bei Teilprothesen gibt es noch eine Besonderheit: Bekommt der Patient den Festzuschuss 3.1, hat eine beidseitige Freiendsituation und ihm fehlen ein bis zwei nebeneinander liegende Frontzähne im Oberkiefer? Ja? Dann ist ein Brückenzuschuss 2.1 oder 2.2 möglich. Allerdings nur im Oberkiefer.
Zuschüsse für Verblendungen
Vielleicht ist Dir aufgefallen, dass ich die Festzuschüsse für Verblendungen noch gar nicht genannt habe. Da hast Du Recht! Ich nenne sie jetzt.
Innerhalb des Verblendbereiches – im Oberkiefer 15 bis 25 und im Unterkiefer 34 bis 44, kann der Patient noch Verblendungszuschüsse nach den Nummern 1.3, 2.7 oder 4.7 erhalten.
Befundgruppe 5
Wollen wir eine Interimsversorgung planen? Wenn ja, dann ist die Befundgruppe 5 passend.
Befundgruppe 6
Planen wir eine Wiederherstellung an konventionellem Zahnersatz? Dann ist die Befundgruppe 6 passend.
Befundgruppe 7
Planen wir eine Erneuerung von implantatgetragenem Zahnersatz oder eine Wiederherstellung an implantatgetragenem Zahnersatz? Dann ist die Befundgruppe 7 passend.
Warum finden wir uns wann in welcher Festzuschussgruppe wieder? Ich hoffe, dass Dir mein Blogbeitrag einen Überblick verschafft hat. Ich habe Dir eine Kurzübersicht „Festzuschüsse für Einsteiger“ erstellt. Du findest sie im Downloadbereich.
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Du möchtest Dir den Bereich Festzuschüsse Stück für Stück in Deinem Tempo erarbeiten und anhand vieler praktischer Fallbeispiele begreifen? Dann ist mein Intensiv-Abrechnungstraining das perfekte Angebot für Dich. Du hast die Wahl, ob Du alle Festzuschussgruppen erarbeiten möchtest oder nur einzelne.
