Aktualisierter Artikel – diese Aktualisierung gilt ab dem 22.12.2022
Warum können wir die Analogberechnung für PKV-Patienten nicht ignorieren?
Wenn wir die Privatpatient:innen genauso behandeln wie die Kassenpatient:innen entsprechend der S3-Leitlinie können wir die Analogberechnung nicht umschiffen. Warum?
- Wir wollen Privatpatient:innen nicht schlechter stellen im Behandlungsablauf als GKV-Patient:innen.
- Die BEMA-Positionen finden wir größtenteils nicht in der GOZ.
- Wählen wir GOZ-Positionen, die nicht dem Leistungsinhalt der BEMA-Positionen entsprechen, sind diese deutlich schlechter honoriert.
Welche Positionen haben wir im Blick?
Das GOZ-Beratungsforum hat Beschlüsse zur Analogie bei der PAR-Therapie entsprechend der S3-Leitlinie für Privatpatienten veröffentlicht.
Die Beschlüsse kannst Du ausführlich hier nachlesen: https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/GOAE-GOZ/GOZ_Beschluesse_Beratungsforum.pdf
Für Dich fasse ich die Beschlüsse kurz und knackig zusammen.
Beschluss 54: Die Erhebung eines Gingivalindex und/ oder eines Parodontalindex (z.B. des Parodontalen Screening-Index PSI) im Rahmen einer Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT)
Die GOZ-Nr. 4005 darf nach der GOZ nur zweimal je Jahr berechnet werden.
Ist sie im Rahmen der PAR-Therapie beispielsweise bei UPTs mehr als zweimal notwendig, befürworten die BZÄK, der PKV-Verband und die Beihilfeträger die bis zu zweimalige Analogberechnung der 4005 innerhalb eines Jahres.
Beschluss 55: Die subgingivale Instrumentierung (AIT) in der 2. Therapiestufe
Die Weichgewebskürettage ist kein Leistungsinhalt der GOZ. Sie ist nicht in den GOZ-Nrn. 4070 und 4075 abgebildet.
Am einwurzeligen Zahn empfiehlt das GOZ-Beratungsforum:
3010a Subgingivale Instrumentierung – PAR (AIT), einwurzeliger Zahn gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 3010 Entfernung eines mehrwurzeligen Zahnes
Allerdings kann in der GOZ die supragingivale Reinigung nach 4050 oder 1040 zusätzlich berechnet werden.
Am mehrwurzeligen Zahn empfiehlt das GOZ-Beratungsforum:
4138a Subgingivale Instrumentierung – PAR (AIT), mehrwurzeliger Zahn gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 4138 Verwendung einer Membran
Allerdings kann in der GOZ die supragingivale Reinigung nach 4055 oder 1040 zusätzlich berechnet werden.
Beschluss 56: Lokalisierte subgingivale Instrumentierung bei Resttaschen in der Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT)
Die subgingivale Instrumentierung der Resttaschen im Rahmen der UPT-Therapie ist eine selbstständige Leistung, die nicht in der GOZ enthalten und daher ebenfalls analog zu berechnen ist.
Am einwurzeligen Zahn empfiehlt das GOZ-Beratungsforum:
0090a Subgingivale Instrumentierung – UPT, einwurzeliger Zahn gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie
In der GOZ kann die supragingivale Reinigung nach 4050 oder 1040 zusätzlich berechnet werden.
Am mehrwurzeligen Zahn empfiehlt das GOZ-Beratungsforum:
2197a Subgingivale Instrumentierung – UPT, mehrwurzeliger Zahn gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 2197 Adhäsive Befestigung
In der GOZ kann die supragingivale Reinigung nach 4055 oder 1040 zusätzlich berechnet werden.
Beschluss 57: Parodontale Diagnostik einschließlich Staging und Grading des Parodontitisfalles und Dokumentation auf Formblatt
Die GOZ-Nr. 4000 stellt einen einfachen PAR-Status dar. Die parodontale Diagnostik mit Staging/Grading und der Dokumentation ist in dem Umfang nicht in der GOZ enthalten und kann demnach analog berechnet werden.
Das GOZ-Beratungsforum empfiehlt:
8000a PAR-Diagnostik, Staging/Grading, Dokumentation gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 8000 Klinische Funktionsanalyse
Wird das Formblatt für den Zahlungspflichtigen ausgefertigt, empfiehlt das GOZ-Beratungsforum:
4030a Ausfertigung Formblatt gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 4030 Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium
Beschluss 58: Qualifiziertes parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG) zum personalisierten Behandlungsplan
Das ATG mit seinem ganzen Umfang ist nicht in der GOZ enthalten und darf deshalb analog berechnet werden.
Das GOZ-Beratungsforum empfiehlt:
2110a Parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG) gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 2110 Mehr als dreiflächige Restauration mit plastischem Füllungsmaterial
Beschluss 59: Befundevaluation (BEV)
Die Befundevaluation ist eine selbstständige Leistung, die nicht in der GOZ enthalten ist und demnach analog zu berechnen ist.
Das GOZ-Beratungsforum empfiehlt:
5070a Befundevaluation – PAR gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 5070 Brücken-, Prothesen- oder Stegspanne
Außerdem wird darauf hingewiesen, dass sitzungsgleich 4000, 4005(a) und weitere Beratungsleistungen nicht berechnungsfähig sind.
Wie erkläre ich das dem Patienten?
Kommunikation ist jetzt ganz wichtig. Wir müssen mit beiden Händen in unsere Schatzkiste greifen. Vor der Behandlung sollte der Patient ausführlich über die Analogberechnung aufgeklärt werden, damit hinterher die Beschwerden minimal ausfallen.
Starten wir mit Fragen. Ich liebe Fragen.
„Wollen Sie bei der Behandlung der Parodontitis nach dem aktuellen wissenschaftlichen Standard behandelt werden? Hiernach werden derzeit die Kassenpatienten behandelt. Wollen Sie das auch?“ Mit Sicherheit wünscht sich ein Privatpatient auch eine Behandlung nach aktuellem wissenschaftlichen Standard und wird mit Ja antworten.
Anschließend können wir die Analogberechnung in kurzen Sätzen erklären.
„Das kann ich verstehen. Ich möchte auch nach aktuellem Standard behandelt werden. Die neue S3-Leitlinie für die Behandlung von Parodontits wurde im Juli 2021 auf den Weg gebracht. Die Gebührenordnung für Kassenpatienten wurde daraufhin angepasst. Die Gebührenordnung für alle Privatpatienten jedoch wurde seit 2012 nicht mehr angepasst. Die Leistungsinhalte der neuen PAR-Therapie gibt es daher nicht in der GOZ. Damit Sie nicht auf die neuen Leistungen verzichten müssen, bietet die Gebührenordnung eine Lösung: die neuen Leistungen werden analog berechnet.“
ACHTUNG! Jetzt kommt ein mega Tipp vom Abrechnungsfuchs. Sandra Rauh hatte eine brillante Idee und ich darf diese mit Euch teilen.
„Die Leistungen erkennen Sie auf der Rechnung an dem kleinen a. A wie alleine. Diese Leistungen müssen Sie alleine zahlen.“
Ich habe gute Erfahrungen gemacht mit diesen drei zusätzlichen Sätzen.
„Reichen Sie den Kostenvoranschlag und die Rechnung trotzdem bei Ihrer Versicherung ein. Vielleicht kommt Ihnen Ihre Versicherung entgegen. Fragen Sie gerne auch Ihren Versicherungsmakler wegen Ihrer Versicherungskonditionen um Rat.“
Die Verantwortung für versicherungsrechtliche Fragestellungen liegt nicht bei uns. Sie liegt beim Patienten, seinem Versicherungsmakler und der Versicherung. Schieben wir die Verantwortung also auch dahin, wo sie hingehört. Wenn wir dem Patienten vorher bewusst machen, dass er Analogleistungen alleine zahlen wird, freut er sich, wenn seine Versicherung zumindest anteilig Kosten übernimmt. Als Sandra mir von ihrem Tipp erzählte, war mein erster Gedanke als Erklärbär „Aber Stopp ich muss dem Patienten doch detailliert erklären, was § 6 Abs. 1 GOZ bedeutet und was da alles drin steht.“ Das macht jedoch alles komplizierter. Ich liebe Paragraphen. Doch diese Leidenschaft teilen nur wenige Menschen mit mir. Auf einen Paragraphen-Liebhaber unter den Patienten zu treffen, ist unwahrscheinlich. Und wenn ich doch so einen vor mir sitzen haben sollte, kann ich das Thema ja vertiefen.
Wir kennen alle die Texte der Versicherungen, wenn sie Analogleistungen beanstanden. Selbst die besten Antwortschreiben aus der Sicht der Praxis, bewegen so manche Versicherung nicht dazu Analogleistungen zu übernehmen. Der Patient zahlt am Ende tatsächlich oft alleine. Leider.
Doch gehen wir diesem Konflikt aus dem Weg und bieten dem Patienten keine Analogleistungen an, sind sowohl der Patient als auch wir die Verlierer. Nur die Versicherungen gehen als Gewinner hervor, weil sie sich nicht mit berechtigten Analogleistungen auseinander setzen müssen.
Die Behandlung des Patienten auf aktuellem Stand der Wissenschaft sollte im Vordergrund stehen. Seit 2012 haben sich die Behandlungsmöglichkeiten nicht nur im Bereich PAR, sondern auch in allen anderen Bereichen weiterentwickelt. Diese Weiterentwicklung, die nicht in der GOZ von 2012 enthalten ist, lässt sich nur über Analogleistungen abrechnen.
