Festzuschussgruppe 7 richtig anwenden

Welche Patienten haben Anspruch auf einen Festzuschuss aus der Befundgruppe 7?

1. Der Patient trägt einen implantatgetragenen Zahnersatz. Implantatgetragener Zahnersatz liegt immer dann vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine Suprakonstruktion verankert ist.

2. Liegt die Notwendigkeit der Erneuerung oder der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen vor, hat der Kassenversicherte einen Anspruch auf Festzuschüsse entsprechend der Befunde nach Befundklasse 7. 

3. Passen die Befunde des Patienten in die Festzuschussgruppe 7, bekommt der Kassenpatient den passenden Festzuschuss unabhängig davon, ob die in der Vergangenheit hergestellte Suprakonstruktion von einer Krankenkasse bezuschusst wurde oder nicht.

Warum ist es wichtig zu wissen, ob der Kassenpatient Ausnahmefall gemäß der ZE-Richtlinie 36 ist?

ZE-RiLi 36 besagt: Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:

a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie

b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer

Ist der Kassenpatient Ausnahmefall nach ZE-RiLi 36a oder 36b, sind Erneuerungen und Wiederherstellungen der Festzuschussgruppe 7 als Regelversorgungen oder gleichartige Versorgungen einzustufen.

Ist der Kassenpatient kein Ausnahmefall nach ZE-RiLi 36a oder 36b, sind Erneuerungen und Wiederherstellungen der Festzuschussgruppe 7 als andersartige Versorgungen einzustufen.

Überblick über die einzelnen Zuschüsse der Festzuschussklasse 7 und die wichtigsten Aspekte

Festzuschuss 7.1: Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (vorhandenes Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke), je implantatgetragene Krone 

Beachte diese Aspekte: 

• Erneuerung
• Der Kassenpatient hat eine erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion in einer zahnbegrenzten Einzelzahnlücke.
• Es findet keine Befundveränderung bei der Erneuerung statt.
• Der Patient hat Anspruch auf den Festzuschuss unabhängig von ZE-Richtlinie 36a (Ausnahmefall).
• Liegt die zu erneuernde Suprakonstruktion im Verblendbereich, bekommt der Kassenversicherte zusätzlich Festzuschuss 1.3.

Festzuschuss 7.2: Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion, die über den Befund nach Nr. 7.1 hinausgeht, je implantatgetragene Krone, Brückenanker oder Brückenglied, höchstens viermal je Kiefer 

Beachte diese Aspekte: 

• Erneuerung
• Der Kassenpatient hat eine erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion als Krone oder Brücke, die NICHT in einer zahnbegrenzten Einzelzahnlücke liegt.
• Es findet keine Befundveränderung bei der Erneuerung statt.
• Mit dem Befund nach Festzuschuss 7.2 ist der Patient kein Ausnahmefall gemäß der ZE-Richtlinie Nr. 36a, da die Lückensituation keine Einzelzahnlücke wiederspiegelt.
• Den Festzuschuss 7.2 erhält der Kassenpatient bei der Erneuerung je implantatgetragene Krone, Brückenanker oder Brückenglied — allerdings höchstens viermal je Kiefer.
• Liegt die zu erneuernde Suprakonstruktion als Einzelkrone im Verblendbereich, bekommt der Kassenversicherte zusätzlich Festzuschuss 1.3. Bei einer Brücke im Verblendbereich erhält er zusätzlich Festzuschuss 2.7. Sowohl Festzuschuss 1.3 als auch 2.7 sind höchstens viermal je Kiefer ansetzbar.

Festzuschuss 7.3: Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen (Facette), je Facette 

Beachte diese Aspekte:

• Wiederherstellung
• Der Festzuschuss 7.3 wird angesetzt für wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen innerhalb des Verblendbereichs und wird angesetzt je Facette (implantatgetragene Krone, Brückenanker oder Brückenglied).
• Der Patient hat Anspruch auf den Festzuschuss unabhängig von ZE-Richtlinie 36a (Ausnahmefall).
• Der Festzuschuss wird für die direkte und die indirekte Methode bei der Wiederherstellung von Facetten an implantatgetragenen Kronen oder Brücken angesetzt.

Festzuschuss 7.4: Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer oder zu verschraubender Zahnersatz, je implantat- getragene Krone oder Brückenanker 

Beachte diese Aspekte:

• Wiederherstellung
• Der Festzuschuss 7.4 wird angesetzt für rezementierbare oder erneut zu verschraubende Suprakonstruktionen je implantatgetragene Krone, Primärteleskopkrone oder Brückenanker.
• Der Patient hat Anspruch auf den Festzuschuss unabhängig von ZE-Richtlinie 36a (Ausnahmefall).
• Der Festzuschuss wird angesetzt unabhängig davon, ob das rezementieren oder verschrauben mit oder ohne vorherige Wiederherstellung der Funktion erbracht wird.

Festzuschuss 7.5: Erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion 

Beachte diese Aspekte: 

• Erneuerung
• Der Kassenpatient hat eine erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion.
• Es findet keine Befundveränderung bei der Erneuerung statt.
• Der Patient hat Anspruch auf den Festzuschuss unabhängig von ZE-Richtlinie 36b (Ausnahmefall).
• Den Festzuschuss 7.5 erhält der Kassenpatient bei der Erneuerung je Prothesenkonstruktion.
• Ist der Patient Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 36b erhält er ggf. zusätzlich Festzuschuss 7.6.

Festzuschuss 7.6: Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosem Kiefer, je implantatgetragenem Konnektor als Zuschlag zum Befund nach Nr. 7.5, höchstens viermal je Kiefer 

Beachte diese Aspekte: 

• Erneuerung
• Der Kassenpatient hat eine erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosem Kiefer.
• Es findet keine Befundveränderung bei der Erneuerung statt.
• Der Patient hat nur Anspruch auf den Festzuschuss, wenn er Ausnahmefall gemäß ZE-Richtlinie 36b ist.
• Den Festzuschuss 7.6 erhält der Kassenpatient je implantatgetragenem Konnektor, z.B. Steg mit Stegreiter, Locator oder Teleskop — höchstens viermal je Kiefer.

Festzuschuss 7.7: Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion 

Beachte diese Aspekte:

• Wiederherstellung
• Der Festzuschuss 7.7 wird angesetzt je Prothesenkonstruktion bei Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion.
• Der Patient hat Anspruch auf den Festzuschuss unabhängig von ZE-Richtlinie 36b (Ausnahmefall).

• Umarbeiten der Prothese zur Suprakonstruktion
• Der Patient hat nur Anspruch auf den Festzuschuss, wenn er Ausnahmefall gemäß ZE-Richtlinie 36b ist.

Bitte beachte die individuellen Regelungen Deiner jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung.

Für den schnellen Überblick findest Du in meinem Downloadbereich eine Kurzübersicht zu der Festzuschussgruppe 7 zum herunterladen.

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